Finanzierung

Finanzierungsmöglichkeiten bestimmen das jeweilige konkrete Leistungsangebot. Anders ausgedrückt: Wie leistungsstark eine Pflege ist, hängt auch davon ab, wer wie viel bezahlen kann bzw. zu bezahlen bereit ist. Es ist ganz normal, dass derjenige, der seine Not beseitigt haben möchte, diesen Zusammenhang zunächst einmal ausblendet. Das Dilemma der Berufsgruppen “Heilen und Helfen” wiederum ist, dass die meisten ihrer Angehörigen durchaus eine “optimale Pflege” leisten wollen, die Sozialversicherungsträger eine solche aber nicht bezahlen (können) – was leider auch für viele pflegebedürftige Menschen gilt.

Das Sozialversicherungssystem der Bundesrepublik Deutschland kann keinem pflegebedürftigen Menschen, der ausschließlich auf die Hilfe dieses Systems angewiesen ist, d. h., der über keine eigenen privaten Mittel verfügt, eine “optimale Pflege” gewährleisten. D. h.: Kein ambulanter Pflegedienst und keine stationäre Pflegeeinrichtung vermag allein auf der Grundlage der finanziellen Mittel, welche die Sozialversicherungsträger zur Verfügung stellen, eine optimale Pflege zu erbringen. Dem entspricht, was gelegentlich übersehen wird, das geltende Konzept der Pflegeversicherung: Diese soll im Bedarfsfall einen Zuschuss gewähren, der nur in Verbindung mit privaten Aufwendungen (bzw. mit entsprechenden Sozialhilfeleistungen) die tatsächlich erforderliche Pflege finanzieren kann.

Das bedeutet z. B., dass die Pflegeversicherung weder einen Pflegebedarf berücksichtigt, der die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben ermöglicht, noch eine ausreichende soziale und kommunikative Betreuung gewährleistet. Jeder bzw. jede Betroffene sollte sich mithin immer wieder fragen, ob er bzw. sie nicht „zusätzliche“ (im Grunde jedoch selbstverständliche, fast unverzichtbare) Leistungen privat finanzieren könnte – nichts anderes machen die Menschen im normalen täglichen Leben! Die konkrete Entscheidung, die etwaige Güterabwägung, muss natürlich jeder für sich selbst treffen.

Die Kosten, die von der Pflegekasse übernommen werden, sind also grundsätzlich als Zuschüsse zu den Gesamtkosten zu verstehen und richten sich nach dem jeweiligen Pflegerad, deren es fünf gibt.

Wenn Ihre Pflegekasse Pflegeleistungen finanzieren soll, müssen Sie einen entsprechenden Antrag stellen. Mitarbeiter des „Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK)“, wenn Sie gesetzlich, oder Mitarbeiter der Medicproof GmbH, wenn Sie privat versichert sind, suchen Sie dann auf und fertigen ein Gutachten über den Umfang Ihrer Hilfebedürftigkeit an. Dabei wird die Pflegebedürftigkeit für alle Pflegebedürftigen ausschließlich nach dem Grad Ihrer Selbstständigkeit im Alltag beurteilt, d.h., wie groß Ihre Fähigkeiten sind, bestimmte Dinge zu tun. Wie selbstständig Sie sind, ermitteln die Prüfer mit einem neuen Begutachtungsinstrument (“Neues Begutachtungsassessment (NBA)”) nach einem Punktesystem. Dabei gilt: Je mehr Punkte Sie erhalten, einen umso höheren Pflegegrad und umso mehr Pflege- und Betreuungsleistungen genehmigt Ihnen Ihre Pflegekasse. Die Hilfebedürftigkeit wird dabei in sechs Bereichen gemessen und in einer Gesamtpunktzahl zusammengefasst:

1. Mobilität (10%): Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten, Aufstehen aus sitzender Position und Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereiches und Treppensteigen.
2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Modul 2 und 3 ergeben zusammen 15%): Personen aus dem näheren Umfeld erkennen, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Gedächtnis, Alltagshandlungen in mehreren Schritten wie die Haushaltsführung ausführen oder steuern, Entscheidungen im Alltagsleben treffen, Sachverhalte und Informationen verstehen, Risiken und Gefahren erkennen, elementare Bedürfnisse mitteilen, Aufforderungen verstehen, sich an einem Gespräch beteiligen.
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigung von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Sinnestäuschungen, Ängste, Antriebslosigkeit, depressive Stimmungslage, sozial unangemessene Verhaltensweisen, sonstige inadäquate Handlungen.
4. Selbstversorgung (40%): Körperpflege (vorderen Oberkörper waschen, rasieren, kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Intimbereich waschen, duschen oder baden – einschließlich Haare waschen), An- und Auskleiden (Oberkörper an- und auskleiden, Unterkörper an- und auskleiden), Ernährung (Essen mundgerecht zubereiten, Getränke eingießen, Essen, Trinken), Ausscheiden (Toilette oder Toilettenstuhl benutzen, Folgen einer Harninkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Folgen einer Stuhlinkontinenz bewältigen sowie Umgang mit Stoma).
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%) in Bezug auf: Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen oder Sauerstoffgabe, Einreibungen, Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel, Verbandswechsel und Wundversorgung, Wundversorgung bei Stoma, regelmäßige Einmal-Katheterisierung, Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen.
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%): Tagesablauf gestalten und an Veränderungen anpassen, Ruhen und Schlafen, sich beschäftigen, in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt und Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

Am Ende steht ein Punktwert. Ab 12,5 Punkten gibt es den Pflegegrad 1, ab 90 Punkten den Pflegegrad 5. Maximal 100 Punkte werden vergeben.

Das Berechnungssystem ist kompliziert. Im Internet gibt es zwar “Tools”, die als „Selbstständigkeitsmeter“ oder auch „NBA-Rechner“ bezeichnet werden und die vorgeben, anhand der Fragen der Gutachter und entsprechender Antworten mithilfe von Algorithmen die Gesamtpunktzahl und daraus den voraussichtlichen Pflegegrad berechnen zu können; diese Pflegegrad-Rechner sind jedoch nicht selten fehlerhaft.

Anhand des erstellten Gutachtens wird Ihr Antrag entweder abgelehnt oder Sie werden einer der fünf im Folgenden erläuterten Pflegegrade zugeordnet:

Der Pflegegrad 1 wird Menschen zugeordnet, die noch keinen erheblichen Unterstützungsbedarf haben, aber etwa eine Pflegeberatung, eine Anpassung der Wohnungsgegebenheiten (z. B. altersgerechte Dusche) oder Leistungen für allgemeine Betreuung benötigen. Es liegt also nur eine geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vor. Die Punktzahl liegt bei 12,5 bis unter 27 Punkten.

Der Pflegegrad 2 wird Menschen zugeordnet, bei denen eine erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt. Die Punktzahl liegt bei 27 bis unter 47,5 Punkten.

Der Pflegegrad 3 wird Menschen zugeordnet, bei denen eine schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt. Die Punktzahl liegt bei 47,5 bis unter 70 Punkten.

Der Pflegegrad 4 wird Menschen zugeordnet, bei denen eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten vorliegt. Die Punktzahl liegt bei 70 bis unter 90 Punkten.

Der Pflegegrad 5 wird Menschen zugeordnet, bei denen eine schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung vorliegt. Die Punktzahl liegt bei 90 bis 100 Punkten. Pflegebedürftige mit besonderer Bedarfskonstellation können dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn sie eine Gesamtpunktzahl unter 90 erreichen. Eine solche liegt z.B. vor, wenn beide Arme und Beine gebrauchsunfähig sind.

Die monatlichen Zahlungen der Pflegekassen sind für die ambulante Pflege gesetzlich wie folgt festgelegt:

• Pflegegrad 1: Pflegegeld 125,00 Euro – ambulante Pflege – Sachleistung 0,00 Euro.
• Pflegegrad 2: Pflegegeld 316,00 Euro – ambulante Pflege – Sachleistung 689,00 Euro.
• Pflegegrad 3: Pflegegeld 545,00 Euro – ambulante Pflege – Sachleistung 1.298,00 Euro.
• Pflegegrad 4: Pflegegeld 728,00 Euro – ambulante Pflege – Sachleistung 1.612,00 Euro.
• Pflegegrad 5: Pflegegeld 901,00 Euro – ambulante Pflege – Sachleistung 1.995,00 Euro.

“Pflegegeld” erhält der Pflegebedürftige, um damit helfenden Angehörigen, Freunden usw., die ihre Hilfe im Hause des pflegebedürftigen Menschen leisten, eine Aufwandsentschädigung zu geben.

“Ambulante Pflege – Sachleistung” wird von professionellen Pflegediensten im Hause des Pflegebedürftigen erbracht.

Das heißt:

• Wenn Sie pflegebedürftig entsprechend des Grades 1 sind, bezahlt die Pflegekasse keine Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes; Sie können aber ein Pflegegeld bis zu einem monatlichen Betrag von 125,00 Euro sowie monatlich 40 Euro für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln zum Verbrauch von der Pflegekasse erhalten. Zudem stehen Ihnen ggf. Leistungen als Bewohner ambulant betreuter Wohngruppen und Zuschüsse zur altersgerechten Wohnraumgestaltung (bis zu 4.000 Euro) sowie zwei kostenlose Beratungsbesuche pro Jahr zu.
• Wenn Sie pflegebedürftig entsprechend des Grades 2 sind, bezahlt die Pflegekasse Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes bis zu 689,00 Euro monatlich; Sie können aber auch ein Pflegegeld bis zu einem monatlichen Betrag von 316,00 Euro von der Pflegekasse erhalten.
• Wenn Sie pflegebedürftig entsprechend des Grades 3 sind, bezahlt die Pflegekasse Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes bis zu 1.298,00 Euro monatlich; Sie können aber auch ein Pflegegeld bis zu einem monatlichen Betrag von 545,00 Euro von der Pflegekasse erhalten.
• Wenn Sie pflegebedürftig entsprechend des Grades 4 sind, bezahlt die Pflegekasse Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes bis zu 1.612,00 Euro monatlich; Sie können aber auch ein Pflegegeld bis zu einem monatlichen Betrag von 728,00 Euro von der Pflegekasse erhalten.
• Wenn Sie pflegebedürftig entsprechend des Grades 5 sind, bezahlt die Pflegekasse Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes bis zu 1.995,00 Euro monatlich; Sie können aber auch ein Pflegegeld bis zu einem monatlichen Betrag von 901,00 Euro von der Pflegekasse erhalten.

Sie können auch eine Kombination aus Sachleistungen eines ambulanten Pflegedienstes und dem Pflegegeld wählen. Dabei berechnet sich das, was die Pflegekasse zahlt, jeweils prozentual nach den Leistungen eines ambulanten Pflegedienstes und den von den Angehörigen erbrachten Leistungen. Darüber hinaus sind ggf. noch andere anrechnungsfähige Leistungen möglich. Es liegt auf der Hand, dass eine genaue Festlegung der benötigten Leistungen und die individuelle Anpassung der Pflegemaßnahmen an die jeweiligen individuellen Bedürfnisse einer persönlichen Beratung bedürfen

Schließlich gilt: Auch wenn Ihr Antrag von der Pflegekasse abgelehnt worden ist, kann unter bestimmten Voraussetzungen die Kostenübernahme bei dem Sozialhilfeträger erfolgversprechend beantragt werden. Gern beraten wir Sie auch dabei – natürlich kostenlos.